Diagnos: Addisons sjukdom

Synonymer: Primär binjurebarkssvikt

Sjukdom/skada/diagnos
Addisons sjukdom är en hormonell (endokrin) sjukdom som medför att binjurarna inte tillverkar tillräckligt med kortisol och aldosteron. Kortisol och aldosteron är hormoner som behövs för många av kroppens organ och funktioner, bland annat för kontroll av blodtrycket, immunsystemet samt
reglering av omsättningen av proteiner, glukos och fett. Sjukdomen kallas också primär binjurebarkssvikt.
Karaktäristiska symtom är bland annat trötthet, viktnedgång och yrsel på grund av lågt blodtryck. I samband med infektioner, svår stress och operationer kan kortisolbristen bli akut och vara livshotande om den inte behandlas. Sjukdomen beskrevs första gången i mitten av 1800-talet av den brittiske läkaren Thomas Addison. Han redogjorde för ett 10-tal patienter med ökad hudpigmentering, påtaglig svaghet samt irritation från magen, som alla avled efter en kort sjukdomstid.

Förekomst
Varje år insjuknar knappt en person per 100 000 invånare (incidens) i Addisons sjukdom. Uppskattningsvis finns det cirka 1 000 personer i landet med sjukdomen.
 

Orsak till sjukdomen/skadan
Binjurarna är två små hormonproducerande körtlar som är belägna ovanför njurarna. De består av en yttre del kallad barken och en inre del kallad märgen. De båda delarna har olika funktion och olika ursprung under fosterutvecklingen. Gemensamt för dem är att de producerar hormoner som är inblandade i kroppens reaktioner på stress. Binjurebarken producerar hormonerna kortisol, aldosteron och androgener (manligt könshormon). Aldosteron är viktigt för kroppens vätske- och saltbalans. Den dominerande orsaken (hos 80 till 90 procent) till Addisons sjukdom är autoimmunitet, vilket betyder att kroppens immunförsvar angriper binjurebarken. En inflammatorisk process startar genom att olika vita blodkroppar vandrar in i binjurarna och förstör dem. Binjurebarkssvikten utvecklas gradvis. När mer än 90 procent av barkens volym förlorats kan binjurarna inte längre producera tillräcklig mängd kortisol, och syntesen av aldosteron slås också ut. Mekanismen bakom vad som aktiverar immunsystemet att angripa binjurebarken är oklar. Ofta förekommer Addisons sjukdom tillsammans med andra autoimmuna sjukdomar. En sådan är autoimmunt polyglandulärt syndrom typ 1 (APS 1) eller APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy) som innebär låga kalciumvärden orsakat av låga nivåer av parathormon från bisköldkörtlarna (hypoparatyreoidism), Addisons sjukdom samt svampinfektion (Candida albicans) i hud, naglar och mag-tarmkanalen. APECED orsakas av en förändring (mutation) av ett arvsanlag (gen) med beteckningen AIRE. Genen kodar för ett protein som är viktigt för regleringen av immunsystemet och finns på kromosom 21 (21q22.3). Autoimmunt polyglandulärt syndrom typ 2 (APS 2), som är vanligare än APS 1, kan utöver Addisons sjukdom innebära diabetes typ I, brist på vitamin B 12 och autoimmun sköldkörtelsjukdom (hypotyreos). Den genetiska bakgrunden är sannolikt komplex genom att symtomen orsakas av flera gener i samverkan med miljön. Den näst vanligaste orsaken till Addisons sjukdom hos unga pojkar och ibland hos män är en annan sjukdom, adrenoleukodystrofi eller adrenomyeloneuropati. Vid dessa sjukdomar ackumuleras långa fria fettsyror i bland annat binjurebarken. Även Smith-Lemli-Opitz syndrom, en medfödd sjukdom som innebär felaktig syntes av kolesterol, kan orsaka Addisons sjukdom. Om dessa sjukdomar finns separata informationsmaterial i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser. Där finns också information om kongenital binjurebarkshyperplasi (medfödd förstoring av binjurebarken), en annan ovanlig sjukdom som kan orsaka binjurebarksvikt. Kongenital binjurebarkshyperplasi orsakas nästan alltid av en mutation i genen CYP21, som styr bildningen av enzymet 21-hydroxylas.
Tidigare var tuberkulos en vanlig orsak till Addisons sjukdom. Utanför västvärlden är tuberkulos fortfarande en vanlig orsak till sjukdomen.
Andra ovanliga orsaker till Addisons sjukdom är blödning i båda binjurarna, dels kopplat till infektion framför allt orsakade av meningokocker (Waterhouse-Friedrichsens syndrom), dels till följd av antifosfolipidsyndromet som innebär ökad benägenhet för proppbildning, vilket i sin tur kan leda till blödning i bland annat binjurarna. Även AIDS kan orsaka Addisons sjukdom. Det finns ytterligare sjukdomar som kan leda till binjurebarkssvikt genom att de påverkar hormonet ACTH (adrenokortikotropt hormon). ACTH regleras från hypofysen och styr bildningen av kortisol.
 

Ärftlighet
Den autoimmuna formen av Addisons sjukdom betraktas inte som ärftlig. Det finns dock familjer beskrivna med flera personer med sjukdomen, men detta är mycket sällsynt. Däremot är det inte ovanligt att det i en släkt finns flera med olika autoimmuna sjukdomar.
 

Symtom
Den vanligaste insjuknandeåldern är mellan 20 och 40 år. Det förekommer dock att man får diagnosen vid betydligt högre ålder, och även barn kan få Addisons sjukdom. Binjurebarkssvikt utvecklas gradvis när mer än 90 procent av barkens volym förlorats. Vanliga symtom är trötthet, diffusa smärtor i buken, illamående och diarré. Det är vanligt att man går ner i vikt. Lågt blodtryck, som oftast visar sig som ostadighet när man snabbt ställer sig upp, ingår också. Salthunger är vanligt. Karaktäristiskt är gråbrun pigmentering på hud som exponeras för sol. Nivåerna av hormonet ACTH ökar när binjurarna inte fungerar normalt. ACTH stimulerar celler i huden, vilket leder till den ökade pigmenteringen. Även födelsemärken, bröstvårtor och tryckställen, till exempel armbågar, knän, knogar och ärr, kan bli pigmenterade.
Akut kortisolbrist (så kallad Addisonkris) visar sig i samband med infektioner, svår stress och vid operationer. Obehandlad kortisolsvikt är ett livsfarligt tillstånd. Många med Addisons sjukdom har också andra autoimmuna tillstånd. Nästan hälften har nedsatt funktion av sköldkörteln (hypotyreos). Ungefär var femte har brist på vitamin B 12. Diabetes typ 1 finns hos ungefär 15 procent. Andra mindre vanliga symtom är vita fläckar på huden (vitiligo), fläckvis eller totalt håravfall (alocepi) och för tidig menopaus.
 

Diagnostik
Symtom i form av påtaglig trötthet, salthunger, viktnedgång och ostadighetskänsla bör ge misstanke om binjurebarkssvikt. Ibland har symtomen tilltagit efter en infektion. Ofta syns ökad pigmentering. Blodtrycket är lågt och sjunker ofta onormalt mycket när personen står upp. Nivåerna av natrium och blodsocker i blodet är ofta låga, samtidigt som nivåerna av kalium och kalcium är förhöjda. Hos personer med Addisons sjukdom är nivån av kortisol i blod låg tidigt på morgonen. Normalt är kroppens egen kortisolproduktion som högst då. För att säkerställa diagnosen kontrolleras därför kortisolnivån på morgonen, ibland i kombination med undersökning av nivån av hormonet ACTH. Därefter ges syntetiskt ACTH (Synachten) intravenöst, och kortisolnivån mäts igen efter 30 minuter. Hos personer med Addisons sjukdom är kortisolnivån låg redan från början och stiger inte som förväntat efter tillförsel av Synachten. För att klarlägga att det rör sig om autoimmun sjukdom mäts ofta antikroppar mot 21-hydroxylas, ett enzym i binjurarna som är nödvändigt för syntes av kortisol. Vid Addisons sjukdom samt autoimmunt polyglandulärt syndrom 1 och 2 finns dessa antikroppar. Om autoimmunitet inte kunnat påvisas behöver ytterligare undersökningar göras för att ta reda på om man har någon av de andra sjukdomarna där Addisons sjukdom kan ingå.

 

Behandling/åtgärder
Behandlingen går ut på att ersätta den egna bristen på kortisol och aldosteron. Kortisolbristen kompenseras med tabletter med snabbverkande kortisol som tas 2-3 gånger om dygnet. Syftet är att med medicinering efterlikna den friska kroppens kortisolmönster. Därför tas en högre dos på morgonen, när nivåerna normalt är högst. De allra flesta behöver också tillskott av mineralkortikoid för att ersätta aldosteronbristen. Detta hormon bidrar framför allt till att saltbalansen och blodtrycket normaliseras.
Ungefär 10 procent behöver inte mineralokortikoid eller har svårt att tolerera medicineringen. I samband med medicineringen försvinner den mer uttalade hudpigmenteringen, medan en del av hudförändringarna kan bli kvar men med en blekare nyans. Barn med sjukdomen kontrolleras regelbundet hos en barnläkare med endokrinologisk inriktning. De behöver tätare kontroller än vuxna. Medicindosen behöver justeras i samband med att barnet växer och ökar i vikt. Det är viktigt att ha god kunskap om sin sjukdom för att kunna öka medicineringen i samband med psykisk och fysisk stress, liksom regelbundna kontroller på sjukhusens medicin- eller endokrinmottagningar. Personer med Addisons sjukdom ska vara utrustade med ett informationskort. Ett sådant plastkort finns framtaget av Svensk Endokrinologförening. På kortet ”Livsviktig information om kortisolbrist”  står att kortisol måste tillföras extra vid operationer, olycksfall och feber. Kortet är viktigt vid kontakter med sjukvården, särskilt i samband med akut sjukdom. Under graviditet kan dosen av kortison och mineralkortikoid behöva ökas. Ofta har kvinnor med sjukdomen kontakt med specialistmödravården. Under förlossningen sätts ofta ett dropp för att säkerställa att tillförseln av kortison och vätska är tillräcklig. Vid stresstillstånd av olika slag, framför allt feber, infektion, olyckshändelse eller operation, behöver dosen av snabbverkande kortisol ökas. Det är ofarligt att tillfälligt öka dosen. Eftersom den dagliga dosen är låg ger den inte heller biverkningar, till exempel utveckling av diabetes, benskörhet samt psykiska symtom som sömnsvårigheter. Sådana biverkningar kan förekomma vid långvarig medicinering med höga doser av kortisol. Diabetes, hypotyreos och vitamin B 12-brist utreds och behandlas på samma sätt som när dessa sjukdomar förekommer utan Addisons sjukdom.
 

Källa:

Tillbaka